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【医療保険】白内障・水晶体再建術は手術・先進医療の対象?

生命保険、医療保険において、白内障の手術(水晶体再建術・K282)は、日本で年間100万件以上も施行されるポピュラーな手術です。

先進医療でも、がんに対する重粒子線治療・陽子線治療と並んで、多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術は、各保険会社の先進医療保険金・支払実績の上位を占めています。

今回は、白内障でお悩みのみなさまへ、水晶体再建術(K282)と多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療)について、保険金の対象かどうかをご紹介します。

白内障手術の種類&費用(概算)

健康保険適用(手術料算定あり)の①②以外は、すべて自由診療(自費)です。

①水晶体再建術(K282)/片眼:約45,000円、両眼:約90,000円(各3割負担・外来)
②後発白内障手術(K282-2)片眼:約5,000円、両眼10,000円(各3割負担・外来)
③多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療)(回折型2焦点/遠方・近方)/片眼300,000円~1,000,000円、両眼600,000円~2,000,000円
④多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療未承認)(分節屈折型/遠方・中間)/片眼400,000円~、両眼800,000円~
⑤多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療未承認)(回折型3焦点/遠方・中間・近方)/片眼600,000円~、両眼1,200,000円~

手術88種タイプの場合

上記①②は健康保険適用の手術であり、手術番号68×20倍、71×10倍(60日に1回)該当です。

所要時間30分程度、命にも関わらない水晶体再建術が68×20倍と高倍率なのは、いささか腑に落ちないかもしれません。

たとえば、K898・帝王切開術(47×10倍)、急性心筋梗塞に対するK549経皮的冠動脈ステン
ト留置術(いずれも87×10倍)に比べ、K282・水晶体再建術は高倍率に設定されています。

手術88種の倍率が決まったのは、1981年(昭和56年)に生命保険協会がモデル約款を作成したときまでさかのぼります。

当時の医療技術・難易度が反映されており、水晶体再建術は難易度の高い手術として取り決められました。

このように、③④⑤も水晶体観血手術として、68×20倍に該当します。

公的医療保険連動型タイプの場合

①②健康保険適用の手術であり、支払対象です。

③も先進医療手術として、支払対象となる保険会社が多いですね。

④⑤は自費のため、対象外です。

保険金請求にあたっての注意点

白内障の手術は、左右別な日に行うのがベターです。

なぜなら、左右両眼を同じ日に行うと、1回分しか手術給付金がもらえないからです。

リスクヘッジの観点からも、左眼・右眼は同日ではなく、別日に実施するのがおすすめですね。

<生命保険約款抜粋>
被保険者が時期を同じくして手術給付金の支払事由に該当する2種類以上の手術を受けた場合には、給付倍率の最も高いいずれか1種類の手術についてのみ手術給付金を支払います。

同じ日に手術することで、手術給付金を2回分もらえるチャンスは失っている人は結構多いです。

お時間に余裕のある人や、お金>時間と考える方は、白内障の水晶体再建術は、左右両眼を別な日に手術することをおすすめいたします。

先進医療特約のポイント

先進医療といえば、陽子線治療・重粒子線治療が有名です。施行病院は国立医療機関のため、全国どこでも費用は約300万です。

先進医療の費用もどこでも一緒って、誤解している人も少なくありません。

先進医療の認定は厚生労働省によりますが、技術料の設定は各医療機関に委ねられています。

③多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(先進医療)の費用は、片眼40万程度が一般的です。

しかし、医療機関(病院)によって、技術料は結構変わってきます。なかには商売上手な眼科も存在し、片眼100万以上する眼科・クリニックもあります。

先進医療特約の保障金額は1,000万~2,000万です。患者さん(保険契約者)は、先進医療特約に加入していれば手術費用がいくらでも損はしません。

先進医療特約は、保険会社1社につき1契約が原則です。しかし、複数の保険会社で先進医療特約に加入していた場合、重複して支払われます。

例えば、3社(アフラック・オリックス・メットライフなど)で先進医療特約を契約している人が、③多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(技術料100万)をした場合、300万円を受け取ることができます。

なかには保険金詐欺のような人もいて、5社くらいに集中加入してから、先進医療を受ける人もいます。4社分丸儲けできると思われるかもしれませんが、世の中そんなにうまくはいきません。

保険制度の悪用、保険金を詐取などの理由により重大事由解除が適用され、先進医療保険金が支払われないどころか、保険契約まで解除されることがあります。

重大解除を適用するかどうかは、年収や加入件数(保障額)などが判断材料です。

明確な基準はありませんが、4社以上に加入していると重大事由解除が主張される可能性がグッと高まります。

重大事由解除はされたくないけど、ちょっと得したい人は、ほどほど(2~3社くらい)が無難ですね。

まとめ

医療保険への加入ですが、眼科受診の前か後かによって、大きく異なります。

約款には責任開始期前発病といって、加入前からの疾病は対象外と規定されています。

しかし、保険会社が眼科受診をしていない人に対し責任開始期前発病を主張して、保険金支払を拒むのは実務上困難です。

つまり、眼科受診前に医療保険に加入すれば、保険金が支払われる可能性は極めて高いですね。

一方、眼科受診してしまった後ですと、無条件での医療保険加入は難しいです。

仮に診断病名を言われていなかったとしても、眼科受診や眼薬などの処方があれば、眼球に関して数年間の部位不担保付となるのが一般的です。

すでに眼科を受診してしまったは、引受基準緩和型の医療保険を検討することです。

眼科受診して3カ月以内の手術を勧められていないなど、所定の条件を満たせば加入でき、保険金(手術・先進医療特約)も支払われます。

白内障に限った話ではありませんが、体のどこかに不調を感じたら、「病院に行く前」に医療保険を契約、見直しすることをおすすめいたします。

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