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【医療保険】眼瞼下垂症の手術は対象?

眼瞼下垂症とは、瞼(まぶた)が上がりにくい(眼が開きにくい)状態です。

原因は加齢によるものが多く、なかには病気(筋無力症やの動脈瘤など)によって発症することもあります。

瞼は非常にデリケート、かつ目立つ部位ですね。体内にできたポリープ(腫瘍)でしたら、切除・摘出さえできれば、傷口が気になることはまずありません。

しかし、眼瞼下垂症手術では、眼が開きやすくなることはもちろん、術後の見た目も大切な要素です。

そのため、眼瞼下垂症の手術は、近くの町医者や市民病院の皮膚科ではなく、名医と呼ばれる美容整形・形成外科を選択する人も少なくありません。

今回は、眼瞼下垂症で手術を検討しているみなさまへ、医療保険の支払対象となるかどうか、および加入の目安について、紹介いたします。

手術の定義・支払要件

手術とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えることです。

美容整形上の手術は対象外です。美容整形の場合、治療を直接の目的とした手術と評価できないからです。

眼瞼下垂症手術の種類&費用

下記①~③は健康保険適用の手術です。費用は40,000円~50,000円が一般的です。

①眼瞼挙筋前転法(K219-1・7,200点)
②筋膜移植法(K219-2・18,530点)
③その他のもの(K219-3・6,070点)

なお、美容整形・形成外科や美容クリニックでは、健康保険適用ではなく自由診療(自費・400,000円~500,000円程度)と、健康保険適用手術に比べて、ひとつ桁があがります。

自由診療のメリットとして、見えにくさの改善という治療目的であることはもちろん、二重まぶたなど見た目の指定もできることなどが挙げられます。

医療保険の支払可否

手術88種タイプは、手術番号60 眼瞼下垂症手術(10倍)に該当します。

なお、逆さ睫毛(まつげ)に対する眼瞼内反症手術は、手術88種タイプですと対象外です。

健康保険適用の手術であれば、公的医療保険連動型タイプはいずれも支払対象です。

治療目的か美容整形かの判断基準は?

医療保険の対象になるかどうかは、健康保険適用か自由診療(自費)かが、判断基準のポイントです。

自費手術が見えにくさの治療目的を兼ねていたとしても、医療保険では美容目的と判断され、手術給付金の対象外です。

なお、美容整形外科・美容形成外科・美容クリニックでも、医師の判断で健康保険適用の手術となるケースもあります。

健康保険適用か自由診療(自費)かは、医師の判断によって決められます。

新しい保険の加入は?

眼瞼下垂症は、見えにくさなどの自覚症状が比較的分かりやすいです。

医師の診察を受ける前であれば、無条件で医療保険に加入できます。

極端な例ですと、医療保険に加入(責任開始)した翌日に眼科を受診、一週間後に手術をしたとしても医療保険(手術給付金)は支払われる可能性が極めて高いです。

加入した翌日に眼瞼が下がってくるなんて、まずありえないことですが、医師の診察を受けていなければ、告知義務違反にはなりません。

医療保険に加入した翌日に、一晩寝て起きたら瞼が下がっていることは、交通事故で死亡する確率よりも低いと思います。

しかし、医師の診察を受けていないので告知義務違反にはあたらないこと、責任開始期前発病は問われないことなど、すべてを理解したうえで、保険金を請求してくる人は、結構いらっしゃいます。いわゆる逆選択ですね。

また、医療保険には、”責任開始期前発病”は2年間対象外とする規定があります。

この規定により、加入前に発症していた眼瞼下垂は対象外とすることもできますが、責任開始期前発病”の立証責任は保険会社にあります。

医師の診察がない場合、保険会社が責任開始期前発病を立証するのは困難です。費用対効果の観点から、数万円の手術給付金であれば支払ってしまうケースが多いですね。

保険会社は営業会社ですので、調査費用(人件費・外注費など)と手術給付金の損得勘定は、責任開始期前発病を主張するかどうかの判断基準になります。

もっとも、医療保険の加入前に医師の診察を受けていた場合は、告知義務違反になります。告知義務違反がばれてしまえば、手術給付金は支払われず、契約も解除されます。

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医師の診察を受けた後でも、直近(3か月以内)に手術の予定がなければ、引受基準緩和型の医療保険でしたら加入でき、手術給付金も支払われます。

条件は多少悪くなりますが、一般的な医療保険に加入、告知義務違反がばれて契約が解除されるよりはだいぶマシですね。

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まとめ

眼瞼下垂症に限った話ではありませんが、医師の診察を受ける前に、新しい保険を契約、見直しすることをおすすめいたします。

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