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【医療保険】大腸ポリープの手術・検査/支払&加入は?

勤務先の定期健康診断や市民検診、人間ドックで、便鮮血陽性の結果が出たり、血便が出たりすると心配ですね。

便潜血・血便に気づいたら、消化器科を受診し、大腸内視鏡検査を行うのが一般的です。

今回は、大腸ポリープでお悩みのみなさまへ、医療保険の手術が対象にかるか、加入はできるかについて紹介します。

手術と検査(生検)の違いは?

大腸内視鏡は、手術と検査(生検)で、手技・方法は変わりません。

肛門からカテーテルという細くて柔らかい管を使用し、ポリープ(腫瘍)を発見したら、そのまま切除します。

切除したポリープ(腫瘍)を病理組織学的検査をします。その結果、良性なら大腸ポリープ、悪性なら大腸がんです。

手術と検査(生検)の違いは、医師が手術料として算定するか、それとも検査料として算定するかです。

 

一連の流れにおいて、手術でも検査(生検)でも、やっていることは変わりません。

ただし、医療保険で支払対象となるのは、手術として算定された場合に限られます。

同じことをやっているのだから、検査(生検)でも対象になりそうなものです。

医療保険の手術給付金が対象外の理由は、保険約款に検査(生検)を除くと、明記されているためです。

手術と検査(生検)の費用は?

大腸ポリープの切除を手術とする場合、内視鏡的大腸ポリープ切除術(K721)で算定されます。費用は20,000円~30,000円程度です。

一方、検査とする場合、「内視鏡下生検法・D414」で算定されます。費用は10,000円くらいですね。

手術よりも検査(生検)の方が、5,000円~10,000円も自己負担が抑えられます。

 

ポリープを切除するのに、医師や病院の手間暇は変わりません。

医師が患者の自己負担金額を減らしたいという親切心から、手術ではなく、検査(生検)とするケースがほとんどです。

まさに、小さな親切、大きなお世話ですね。

医療保険に加入している人は、自己負担が安い検査ではなく、自己負担が高くても手術としてもらったほうが、結果として残るお金は多くなります。

医療保険・手術の支払事情

手術88種類タイプでは、手術番号No87「内視鏡または血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術」に該当し、入院給付金日額が10,000円であれば、10倍の100,000円が受け取れます。

 

公的医療保険連動型タイプは、手術が”外来扱い”か”入院扱い”かによって手術給付金が異なります。

 

例えば、入院日額が10,000円の場合、外来扱いであれば5倍の50,000円、入院扱いであれば20倍の200,000円です。

手術費用よりも、検査費用のほうが、病院での支払いは安いです。

医療保険や共済などに加入している人にとっては、手術ではなく検査扱いにされると、小さな親切、大きなお世話になりかねません。

病院で30,000円支払ったとしても、医療保険から100,000円もらったほうが、結果としてお得になるからです。

ポリープ切除後に、患部から出血した場合

内視鏡(カテーテル)でポリープを切除した翌日以降、出血が見られることがあります。

その場合は、内視鏡的消化管止血術(K654)を施行し、止血が行われます。

 

ポリープを切除した日と内視鏡的消化管止血術が別の日したら、公的医療保険連動型タイプは手術給付金が2回分受け取れます。

手術88種タイプですと、手術番号87「内視鏡または血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術」は、60日に1回という規定があります。

 

この規定解釈は、保険会社によって分かれるところです。

手術給付金が1回分か2回分になるかは、各保険会社によりけりです。割合とすると半々くらいですね。

保険会社による運用の違いですので、生保協会や金融庁などに苦情を申し立てたところで、1回分が2回分に変わることはありません。

新しい保険の加入は?

大腸ポリープの切除後2~3年程度は、告知緩和型も含めて医療保険・がん保険への新規加入が難しくなります。

健康診断で便鮮血陽性を指摘された後も同様です。血便などに自分で気づき、病院に行く前の段階が、保険に加入できるギリギリのリミットですね。

加入の条件は保険会社によって様々ですので、複数の保険会社を検討するのがベターです。

告知義務違反をして加入しても、保険会社の調査でばれる可能性が高いですので、ご注意いただければ幸いです。

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まとめ

医療保険に加入しているなら、大腸ポリープを切除するときは、検査(生検)よりも手術したほうがお得です。

たとえば、手術費用で20,000円しても、手術給付金で100,000円もらえれば、差額70,000円が手元に残ります。

 

せっかく医療保険に加入していて手術給付金を受け取りたいのでしたら、検査(生検)ではなく手術として算定してくれる病院を探したり、事前に医師と相談することですね。

手術として算定してくれる病院を探したり、事前に医師と相談するのは、保険金詐欺でも不正請求でもありません。限りなく黒に近いですが、ギリギリセーフです。

善は急げ、思い立ったが吉日です。

便潜血・血便に気づいたら、病院に行く前に、保険加入、見直しをすることをおすすめいたします。

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